2013年中国人文医学执业技能考试复习提纲

一、新世纪的医师职业精神——医师宣言

     《新世纪的医师职业精神——医师宣言》是由美国内科学基金、ACP基金和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议，首次发表于2002年《美国内科医学年刊》和《柳叶刀》杂志。到目前为止，已有包括美国、英国、法国、德国、加拿大等国在内的36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署了该宣言。中国医师协会于2005年正式签署该宣言，加入推行《医师宣言》的活动。《医师宣言》为当代医师提出了21世纪医学职业道德的行为规范和行为准则。中国医师协会认为，《医师宣言》所提出的三项基本原则和十条职业责任完全符合世界各国医师职业道德要求；在医患矛盾突出的今天，实施《医师宣言》不仅是医师行业自律的体现，而且也有助于医师良好社会形象的树立。本刊全文发表中英文《新世纪的医师职业精神——医师宣言》，希望它能作为医师职业道德的教材，贯穿在医学教育的各个阶段和整个过程，并最终体现在医学工作者的职业生涯中。“德为医之本，德高则医粹”。认真学习《医师宣言》，树立良好职业精神，既有利于医师职业生涯的发展，更有利于为人民的健康服务。做人民满意的医师是医学工作者的崇高目标，任重而道远，让我们携起手来，脚踏实地，为实现这一目标作出不懈的努力。

    1、将患者利益放在首位的原则。这一原则是建立在为患者利益服务的基础上。信任是医患关系的核心，而利他主义是这种信任的基础。市场力量、社会压力以及管理的迫切需要都绝不能影响这一原则。

　　2、 患者自主的原则。医师必须尊重患者的自主权。医师必须诚实地对待患者并使患者在了解病情的基础上有权对将要接受的治疗做出决定。只要这些决定和伦理规范相符合，并且不会导致要求给予不恰当的治疗，那么患者的这种决定就极为重要。

　  3、社会公平原则。医学界必须在医疗卫生体系中促进公平，包括医疗卫生资源的公平分配。医师应该努力去消除医疗卫生中的歧视，无论这种歧视是以民族、性别、社会经济条件、种族、宗教还是其它的社会分类为基础。

二、难缠病人的确定

（一） 难缠病人的含义

  它是指那些不愿聆听医生的建议，有时甚至当面顶撞我们的病人。

  有的人认为所有让人穷于应对的病人都是难缠的病人。 也有人认为难缠病人至少包括以下几类病人：

  患有顽症或绝症的病人

  在疾病诊断与治疗方面喜欢挑战医生的病人

  人际关系有障碍的病人

  具有某些精神障碍的病人

  缺少社会支持的病人

研究发现难缠病人大多：

  是老年病人

  长期患有严重心理社会障碍

  经常吃药

  容易离婚，以及生活在社会低层

难缠的病人在行为与心理上的表现

具有自暴自弃倾向

没有良好卫生习惯

常常失约

对医疗服务过度使用

具有强烈操纵，剥削，及控制医生倾向

有过分依赖倾向

具有敌意，喜欢对医生发号施令或表示不满

不服从医生建议

对治疗效果怀有不切实际的期望

很难与之沟通

难缠病人难缠的一些潜在原因：

常常感到内疚，觉得自己无能，没有价值

孤僻，在社会上感到孤立

害怕被别人抛弃

生活压力过大

感觉自身的安全没有保障

过去有受到性或其他方面侵害的历史

身体感觉不适

患有性格或情感障碍(如依赖)

生活上可能遇到了其他方面的麻烦病人

（二) 几点大的建议

  l、对于表现出极端焦虑或富有侵犯性的人，应该考虑是否需要通过心理治疗与药物来缓解。

  2、应对难缠病人感觉非常困难的医生必要时可主动寻求同事甚至心理医生的帮助．

  3、在遇到难缠病人时可以考虑为自己安排充足的时间来应对。

  4、在应对难缠病人时要能够坚守住底线，不能无原则地让步。

试一试下面的几个步骤：

    1)认识到自己能做什么以及不能做什么。问一问你自己：“你怎么能帮助病人进入到下一个变化阶段呢?”你没有多大的权利来控制别人或所发生的事件，但你可以控制自己对他们的反应。你可以帮助这个病人对他自己的行为加以改变，但他最终是否能改变，不是你所能负责得了的。

2)试着改变自己的想法。你对一个病人怀有强烈的负面情绪(如愤怒，讨厌等等)时，可以想一想如何改变自己的这种感受。我们改变自己对于某人或某事的感受的最有效的办法是改变自己的想法。

三、患者依从性

     患者的依从性即患者依从治疗计划的程度。

     改善依从性的途径：

      1、如果病人与医生之间具有良好的关系，其中包括作出的决策以及医生对病人主诉的关心，病人会按医生的医嘱去做。

      2、鼓励病人提出问题，尤其是对病情有关的问题，这有助于理解疾病严重性，能理智地权衡治疗方案的优点和缺点。

四、与危机患者沟通原则

1、与危机患者沟通的一些基本原则

  首先，避免为安慰患者或家属而说一些自己做不到的事情。过分的正面保证或许

会让患者感到短暂的希望，但这种虚幻的希望会很快破灭。希望破灭之后，患者会感

到强烈的愤怒，觉得你在欺骗他。

    其次，向患者承认结果会有很大的不确定性。你可以坦率向患者说明哪些是你知

道的地方以及哪些是你不确定的地方。这样有助于患者对结果产生合理的预期。

    再次，正常对待患者的情绪表达。危急患者感到悲痛与害怕是很自然的。所以应

该允许他们表达情绪。

    还有，表达自己人性化的一面。作为专业医生，你当然需要有职业化的一面，表现沉着镇静，但适当展现人性化的一面也很重要。你可以向患者表示：“我也希望能给你更确定更好的回答。”可以与患者分享你自己或熟悉的人在类似危机中的一些经历及其感受。

    另外，如有可能的话，可以指导并鼓励患者做一些能够帮助他应对危机的事情，以帮助他减轻痛苦感受，并能阻止他在心理上否认危机的存在。当然，如能给患者提

供一些选择最好，但切忌给予的选择过多。

  给予支持与帮助(Support)

      悲痛是对于不幸的一种很自然的反应。同时，很多时候人们又会觉得一个人所遇到的不幸与其自身的一些行为或错误是分不开的。但是，这时候对于危机受害人来说，更多的责怪是无益的，最重要的是耐心，给予患者足够的时间去消化危机带来的

情绪，并能够给予无条件的支持，帮助他平静情绪。

五、知情同意沟通技能

1、重新认识“知情同意权”

      中国文化在传统上要求医务人员的行为是基于义务而不是基于权利，而当前法律的相关规定是基于患者自主或权利的理论；

       中国医疗实践中的“家长主义”传统根深蒂固，认为患者利益应由医生的良知来保证，在行为上表现出对患者自主决定权的疏忽或者缺乏尊重。

2、如何尊重患者的知情同意权

•      明确法定的告知对象；

•      遵守法定的告知内容，让患者真正知情；

•      帮助患者作出正确的选择；

•      尊重患者的自愿和自主，让患者从被动地位转化到参与治疗决策的主动地位；

•      不能以告知作为推卸过错责任的手段或凭据；

•      紧急情况下，不能拒绝急救处置；

•      患者知情后错误决定时，医疗干预措施必须做到：科学、严谨、正确，特殊情况应有权威的第三方确认。

 六、倾听的具体技巧

1、保持安静

     在听人说话时尽量保持安静。安静的环境会帮助听说双方集中注意。这也是对于说话者的一种尊重，表明你愿意给他说话的空间。对于听者来说，不光要在形体，声音方面保持安静，还要注意保持内心的安静，这样才会减少来自内心的噪音。比如你对说话者所说的话可能不完全同意，但你不一定立马就急于想如何与说话者辩论，最好先保持安静的心态，听对方把话说完。

2、用说话来帮助倾听
     你不仅可以用耳，用眼来听，你还可以用口来听。用口倾听的技巧通常被称为回应性倾听。回应性倾听的原理是把医生当作一面镜子，不论听到病人说什么，都能给予病人一种相应的反射。对于听明白的地方，你可以简单地以“哦”或“嗯”的回应，让病人感到你在听而且听懂了他所说的话。对于病人所说的重要部分，则可以或者简单地重复他的原话作为回应，或以一种新的表达方式进行回应。

3、避免就某个问题或事实进行直接争论

你可以对说话者所说的某个问题或提到的某个事实有不同的看法，但与说话者来进行交换意见时要注意方式方法。最好不要直接就某一点对说话者进行诘问。比如“你能证明给我看吗?”或者说“这不可能”等等

  倾听是一种技能，更是一种艺术。它不仅仅是沟通的艺术，也是一种生活的艺术。你能以安静开放的心态倾听别人的诉说，实际是一种恬怡豁达的表现。懂得倾听的人，不仅善于聆听别人的心声，也善于聆听自然界的声音以及自己心灵的声音。

七、医患沟通中不良倾听的表现

Nichols(57)列出了医生在听病人说话时容易出现的10种坏习惯。

1.当对说话者所说的话题不感兴趣时无意识地关闭听觉的闸门。当说话者的话题不太适合我们的口味时，我们很容易出现厌倦与不耐烦，对对方的话充耳不闻。在这样的时候我们需要更加专注，更加耐心，并需要努力压制想控制话题的冲动。

2.假听。我们有时虽然对对方的谈话不感兴趣，却装出一副认真听讲的样子。当然我们可能是出于对对方的一种礼貌。这种弄虚作假的技巧看似聪明，实则危险。因为说话者常常能觉察出你是在真心听他说话，还是仅仅对其敷衍了事。据说一位很具表演才能的医师，在向病人告知不幸消息时能够做到眼含泪水，但病人对其的评价却是虚伪。

3.遇难而退。我们倾向于喜欢把容易理解的东西听进去。而愿意把那些需要我们动脑筋思考的东西当作耳边风。

4.容易开小差。环境中总是存在一些容易让我们在听别人说话时开小差的干扰信号。甚至头脑中的一些想法也会让我们走神。

5.容易为说话者的一些特点干扰。我们有时在听对方说话时，常常不能集中注意力听对方说什么，而是时不时为说话者的相貌，穿着及行为举止干扰或出神。

6.只注重事实(如发烧与否)与数字(如血压〉。我们的医生由于专业的训练，在 为病人做检查时往往会注意一些事实与具体的数字，而对同样重要的其他信息，如病人的内心感受，行为及其意图，却容易疏忽。

7.受到说话者过分剌激而使理解力受损。有些说话者说话的方式很具有表现力 或煽动性，听者很容易把其注意力都集中在说话者的表现方式上，而不留神其所说的内容与意义。

8听者在受到指责时往往会感到愤怒。当对方以言语指责或挑衅时，听者会由 于感到愤怒而堵塞自己的听觉通道，不再能仔细聆听对方。另外，听者可能也会把注意力转移到如何为自己辩解或对对方进行反击上。

9.做笔录。虽然做笔录对我们获取病人的信息非常重要，但如果运用不当，它会分散我们听人说话的注意力。有时会因此跟不上病人的述说而让说话者感到不安。为了避免笔录成为沟通障碍，最好是只对一些关键的词语进行记录，以帮助你在谈话结束之后进行回忆。

10、一心二用。当听别人说话时，听者有时会一心二用，也就是一边听，一边在头脑中想其他的事情。这种一心二用的结果是无法对于说话者的言语信息进行深度加工。另外，说话者也很容易知道你没有全神贯注地听他说话。

上述这些只是一些人们在听别人说话时比较常见的坏习惯，生活中听者可以表现出的坏习惯远不止这些。不管具体的坏习惯是什么，它们对会对说话者产生某种伤害，必然会降低沟通的效果。

•当你不能专注聆听说话者说话时，会让他产生一种被拒绝感。

.当你老是打断说话者说话时，会让他产生一种挫折感。

•当你听人说话时总是看别的地方时，会让说话者感到你不重视他。

•当你不愿耐心聆听而总想居高临下给人建议时，会让对方觉得自己很渺小。

•当你总是自说自的而不给对方说话机会时，不光是对方感觉，事实上也是，你还没有听他的故事呢。

八、医德的培养内容不包括学识水平

Siegler(2000)认为，如果以能力模型来定义，医德的培养内容包括以下三个方面：  1)品格培养(character)，2)认知能力(cognitiveskills)，及3)行为技能(behavioralskills)。   

品格(Character)  相对于认知与行为来说，品格是更加抽象的东西，但同时对于医  德来说哈恰又是最最重要的部分。它是指一个人能对作为医生的崇高使命有发自内心的认  同，能够自然真诚的热爱病人，甚至在有生命危险的情况下也能把病人的利益放在首位。    品格的培养往往需要很长的时间。另外培养者(如医学院的教授)自己必须能起到  表率作用，从而对学生的品格产生潜移默化的影响。当然整个社会的风气对于品格的  培养也很重要。

    认知技能(CognitiveSkills)    Siegler(2000)认为作为合格的医生应该熟知有关医德的经典文献，掌握有关医德的研究方法以及依据医德标准进行分析与决策的通常步骤。比如Jonsen，Siegler，及Winslade(2002)提出了下面这样一个四维度模型来帮助医生在临床上做出符合医德的决定。

对于认知技能培养，一个很常见也很具体的方法就是为学习者提供多种多样的道德两难问题，让其分析或与同伴讨论来寻找出最佳的决策。同时，我们认为，孙思邈所提议的加强修养的方法也非常重要。

    行为技能   无论是品格上的培养，还是认知能力的开发，医生的表现最终需要通过自己的行为反映出来。如能对病人及其家属表示关爱与尊重，能表现出职业化的医患沟通水平，能在利益冲突的情景下维护病人的权益，能够在医疗实践中给予病人应有的自主权与选择权等等。

    行为技能由于其外显性，相对于品格与认知技能来说更易于观察与评估。行为技能的培养主要以各种演示与模拟的方法来进行。

    需要说明的是，一方面我们认为把医德划分为上述的三个方面对医德的培训与教育很有意义，另一方面我们也应看到这三个方面是紧密联系，互相影响的。比如品格与认知技能会在很多情况下决定行为表现。我们也可以透过对一个人的认知及行为技能的考核，来评估一个人的品格。

九、与患者共同制订治疗计划，正确的做法

  

中国医师协会(CMDA)提出了在制订双方同意的诊疗方案过程中的三阶段模型：

制订前：医生要弄清患者所知、所想；

制订中：医生要对相关的诊疗方案解释清楚；

制订后：医生要确保患者理解并准备遵从该诊疗方案。

制订双方同意的诊疗方案沟通技能表

1．评价患者的出发点

  “你认为有哪些可行的检查和治疗?”

2．提供治疗的备选方案

  包括不采取措施(继续观察)

  如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚

3．指出医生个人推荐的治疗方案(建议性的，非指令性的)

4．弄清患者倾向的治疗方案

5．协商一个双方都认可的治疗方案

6．明确障碍

  “回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计你会遇什么问题?”

7．核实并制定协议

  “为确保一切都清楚了，你能总结一下你该做些什么吗?我也总结一下我所应该做的．”

8．建立一个安全网

  “如果出现胸痛，请立刻给我打电话(必须向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径)”

9．安排随访

十、医生与患者及家属建立信任关系的关键

1、很好的效果：在和医生的关系中，那些可以充分自己尤其是感觉、观点和信息的患者有较少的身体上的限制，更好的健康状况，稳定的血压。

2、更好的依从性：当孩子的母亲发现医生了解她们的忧虑时，她们更容易配合医生的建议。

3避免因玩忽职守引起的诉讼：患者做出起诉医生的决定，其中有71%是因为他们认为医生对患者的不够关心：缺乏对患者和家属立场的理解。

预先准备：让我们整理一下思绪，以便更好地为患者服务；

有效的非语言性交流：语调，眼睛交流，面部表情，姿势

移情：探究患者的感觉，发现并表达同情

证实：确认患者的感觉，感同身受

肯定：积极的谈话

建立伙伴关系：用“我们”来陈述

十一、关注在医疗服务中人文关怀实践的主要内容

医学人文精神集中体现在对病人的价值，即对病人的生命与健康，病人的权利和需求，人格和尊严的关心和关注。

这就要求医务工作者做到

①尊重病人的生命，这也是医学人道主义的最基本的或最根本的思想。

②尊重病人的人格。人都有自己的尊严，医务人员应尊重病人的人格与尊严。

③尊重病人的医疗权利。人人都有平等的医疗权利，医务工作者不得以任何借口“推诿病人”，“见死不救”，剥夺病人的医疗权利。

④尊重病人的生命价值。

十二、向患者进行健康教育的步骤与技能：

1 教育内容

1.1 内容要有针对性 针对病人的具体情况，找出护理问题，根据护理问题确定健康教育的重点内容。健康教育的内容要因人而异、因病而异、因治疗手段而异，避免千篇一律。

1.2 内容要突出重点 根据病人的具体情况排列教育内容的顺序，把必须知道的、需要知道的、可知可不知的内容区分开，如对一些慢性病反复发作者，重点应放在控制症状、预防复发的治疗护理措施上;对急性病患者，应多讲一些目前的治疗护理措施。

1.3 内容要具体 健康教育的内容强调具体，避免空泛。如给术后病人进行活动指导时，不能简单的说教，而是根据具体情况制定活动计划。病人不易感知的要少讲、略讲，如治疗方案、手术方案等。需要病人配合的则要详细讲解，如饮食的注意事项、术后的康复锻炼等，以引起病人的注意，发挥其主观能动性，使其积极配合，主动改变过去不健康的行为习惯，养成良好的健康行为。

2 教育的技巧

2.1 循序渐进 进行健康教育前先询问其生活起居，等病人将注意力全部转移到护士身上时即可开始进行拟订的健康教育  。这样病人与护士的距离拉近了，更易于接受护士的建议和指导，也容易记住内容。

2.2 内容不能过多，分次少量进行 成年人平均1次只能记住5～7点内容，为增加病人的记忆，每次教育指导限于3～4点内容。

2.3 采用小组教育与个别教育相结合 对有相同健康问题及需要的病人，将其组织在一起对相关知识和技巧掌握的方法进行示范教育，如有效的咳嗽技巧、床上活动方法、乳癌术后恢复期的锻炼方法等，对不同个体、不同时期、不同健康问题给予正确的个别指导。

2.4 因人而异选择沟通技巧 由于病人年龄、文化、职业、性别、病情上的差别，需要具体情况具体对待，才能提高沟通效果。对文化层次高、适应能力强的病人，医护人员应积极热情地向他们介绍医院的环境、各种管理制度，以及对病人的诊断治疗和护理安排，介绍病情及预后，使他们对自己的病情诊断、治疗及护理心中有数，积极配合。对于文化、适应能力差的人，除了耐心指导休息饮食外，应当主动向病人自我介绍，介绍科室的有关情况，如医生、护士、办公室地点、上下班规律，使病人有问题能及时得到解决。对病情严重的病人进行健康教育时内容要精简，主要是就病人存在的主要护理问题进行健康教育，对病情较轻的病人我们对其进行健康教育时，内容应偏重于预防和保健方面。

3 健康教育的形式

形式可以多样化，有语言的教育、文字的教育、形象化的教育、示范教育等。

4 密切护患关系，提高沟通能力

对不同病人使用贴切的称谓，使用体态语言，通过表情、抚摸、富有同情心的话语、恰当的询问、告知、暗示等可以缩短与病人的距离，使与病人之间的交流更自然、容易，进行健康教育也会更有效。

5 拓宽知识面，全面提高自身素质，最大限度地满足病人的健康需求

良好的技术和全面的知识是维系沟通效果的纽带，熟练的技能是取得病人信任，建立和维持护患关系的重要环节。应该有丰富的理论知识和临床经验，不断学习新知识、新经验，提高自身的综合能力，提高护理艺术，以满足病人日益增长的健康需求。

十三、合格的医生应该具有的能力包括：P14

1、对病人的治疗与保健

2、医学专业知识

3、在科学及实践的基础上来改善和提高医疗技术

4、人际沟通能力

5、承担职业责任及遵守职业道德的职业化素养

6、具有系统化的视野并利用系统化的资源来最好地服务病人

十四、人文精神的体现

人文精神是一种普遍的人类自我关怀，表现为对人的尊严、价值、命运的维护、追求和关切，对人类遗留下来的各种精神文化现象的高度珍视，对一种全面发展的理想人格的肯定和塑造。是指向人的主体生命层面的终极关怀；现代的人文精神，本质上是一种珍视人的自由全面发展的精神，只有将科学真理的认识与道德的真诚和情感的趋势有机结合起来，才是完整的现代的人文精神。医学人文精神就是人文精神在医学卫生实践中的应用与体现，是对生命内在质量的关怀。

　　

十五、伤害性语言的种类及不良后果；

    伤害性语言分为恶言、侮辱、责备、压制、强迫、威胁、哀求、抱怨、贿赂和讽刺等10种，而其中又以恶言、责备、抱怨和讽刺这几种最为普遍。

  临床医学禁忌语

嗨，某床(不称呼姓名)!"，"把裤子脱了!"

"躺(坐)那儿，别磨磨蹭蹭的!"

"有什么不好意思的，都这份上了!" e"这么大人，怎么什么都不懂!"

"上面都写着呢，自己看去!"

"你的病也就这样了，回家想吃点什么就吃点什么吧!" e"好坏谁也不敢说，没准儿。"

"你这人怎么事这么多!"

"现在才说，早干吗来着!" e"没钱别来看啊!"

"这儿交班呢，外面等着去!" e"还没到看病时间，都出去!" e"在这签字，快点!"

"干吗起这名字，就为让人不认识!"

临床上引起严重后果的伤害性语言有如下几种：

1．直接伤害性语言，包括对病人训斥、指责、威胁、讥讽和病人最害怕听到的语言。例如，一肝脏病人因大便弄到了手上，被护士训斥一顿，几分钟后病人出现了肝昏迷；一肺心病病人，因自己调整氧气阀受到了护士的严厉指责，因而加重了心力衰竭，经抢救无效而死亡；还有的医护人员当面告诉病人疾病治疗无望，也能加速病人的死亡。

2．消极暗示性语言，医护人员有意无意的言语给病人造成严重的消极情绪。比如有个病人害怕手术，提心吊胆地问护士：“我这肺叶切除手术有危险吗？”护士冷冰冰地说：“那谁敢保险！反正有下不来手术台的！”结果这个病人拒绝手术，拖延了手术期。

3．窃窃私语，由于渴望知道自己的病情，病人会留意医务人员的言谈，并往往与自己联系。护士间或医生护士间在病人面前窃窃私语，病人听得片言只语后乱加猜疑，或根本没听清而纯属错觉，这都容易给病人带来痛苦或严重后果。

十六、有效医患沟通的好处；

1、良好的医患沟通有助于提高医疗效果

2、良好的医患沟通会增加医生的满意度

3、良好的医患沟通会增加病人的满意度

4、良好的医患沟通会降低医生被投诉甚至被人身攻击的可能性

十七、采集病史的开始阶段的原则；

  以患者为中心

问候

1.非语言性的

Tone of voice语调

Eye contact眼神交流

Hand shake握手

2.语言性的

Use words of greeting使用问候语

Use formal address使用正式的称呼

3.问明患者就诊原因

Use Open-Ended Questions进行一般询问

Don’t interrupt不要打断患者

Remember—reasons for visit may not be medical记住——就诊原因可能是非医学的 

4.问明患者的全部意向？

5.问清病史

开放性询问

    “请说得详细些”，“然后呢？”

Open-closed cone先开放，然后再缩小范围

6.澄清患者主述

7.辅助患者讲述

8.伙伴关系

Cement relationship with a “we” statement谈话用“我们”以加强关系

Transition to the physical exam向体格检查过渡

十八、应对冲突的沟通技巧；

管理好自己的情绪(Manage own emotion)

在与别人发生冲突时，有一些负性情绪是难免的，有时候还会很强烈。但是，为了能够与对方一起把矛盾解决，我们需要控制住我们的这些情绪。在感到情绪快要失控时，你应该这样想:对方说这些的目的正是想让我生气。我这样生气正在配合他达成他的目的。

为对方消气的技巧(Diffuse patient's anger)

为了能与对方进行有效沟通，你在管理好自己的情绪的同时，还需要想办法消减对方的怒气。一种有效的办法是简单地对对方的观点中真实的地方表示认可与理解。比如你可以说"你说得没错，我原先确实是答应你做这件事的。"一般来说，不管对方对你的指责显得多么无理，但你总能在他的话中找到一些有道理或真实的部分。退一万步讲，我们至少能承认双方确实在某一点上存在分歧这个事实。当然这并不意味着我们要在原则上与对方妥协。我们策略性地作些礼让的目的正是为了使矛盾最终得以合理解决。

理解与同情(Express understanding and show empathy)

试着把自己放在对方的位置上来看问题。这样不仅可以帮助你理解对方的所思所想，从而更容易与对方进行交流。比如你可以说="我想你是觉得我这个人做事不守信用，所以你觉得我让你感到失望，是不是7"这样，对方觉得你理解他，这会让他感觉好一些。另外，这也会让他感到你是一个明白人，从而可能就会愿意与你沟通。

鼓励对方把内心的想法与感受都说出来(Invite patient to talk)

我们知道，述说也是一种心情的宣泄。当你鼓励对方把其内心的想法都说出来之后，他的情绪一般也就不会那么强烈了。注意，鼓励的态度要真诚。另外，倾听对方述说时要专注，并不时给予理解性的反馈信号。

注意说话技巧，避免责怪对方(A void to blame)

人们对于责怪的最常见的反应就是情绪性防御，即对对方进行反击。所以在与对方说话时，要注意说话技巧。可以多使用第一人称"我"来叙说某些负面的想法与感受。比如"我们之间出现这种分歧我感到很不安。"这样比说"你让我感到很不安"让对方感觉好受得多。因为前面的一种说法把"我"作为责任承担者。而后面则把"你"作为责任者对待。

探究式的问话(Know how to ask questions)

对方在冲突中会说些很绝对的话来否定你的观点或建议。应对这种抵制的一种有效方法就是在对方回答的基础上进行探究性的反问。下面是一些例子。

应对病人抱怨的说话技巧(Deal with patient's complaint)

道歉方法包括:

•以积极的方式来对待病人的投诉。比如说:"我们非常感谢你让我们看到了我们工作中存在的问题"。而不要说"我不知道我们有什么错"。

•承认对病人造成的影响。比如说"我非常理解你的担心。我非常清楚你对这

件事情有多不满意"。

•真诚地向病人道歉。比如说"我非常抱歉发生了这样的事情"。

•倾听病人的诉说。比如说"请继续讲下去，告诉我你对这件事的更多的想法"。

•采取补救行动。比如说"我向你保证我会尽量把这件事处理好，并保证将来不再对你及对别的病人犯类似的错误"。

当上述的道歉让受害病人的一方感受好些之后，再邀请他一起讨论解决问题的办法。

当然，良好的沟通技能不仅可以帮助我们化解冲突，解决矛盾，实际上也是预防冲突与矛盾的主要手段。沟通不好，互相之间就不了解，不理解，多误解，矛盾自然容易产生。所以，避免冲突，我们要靠沟通。有了矛盾，我们还要靠沟通。

十九、化解危机的能力  p69

（一）与危机患者沟通的一些基本原则

  首先，避免为安慰患者或家属而说一些自己做不到的事情。过分的正面保证或许会让患者感到短暂的希望，但这种虚幻的希望会很快破灭。希望破灭之后，患者会感到强烈的愤怒，觉得你在欺骗他。

    其次，向患者承认结果会有很大的不确定性。你可以坦率向患者说明哪些是你知道的地方以及哪些是你不确定的地方。这样有助于患者对结果产生合理的预期。

    再次，正常对待患者的情绪表达。危急患者感到悲痛与害怕是很自然的。所以应该允许他们表达情绪。

    还有，表达自己人性化的一面。作为专业医生，你当然需要有职业化的一面，表现沉着镇静，但适当展现人性化的一面也很重要。你可以向患者表示：“我也希望能给你更确定更好的回答。”可以与患者分享你自己或熟悉的人在类似危机中的一些经历及其感受。

另外，如有可能的话，可以指导并鼓励患者做一些能够帮助他应对危机的事情，以帮助他减轻痛苦感受，并能阻止他在心理上否认危机的存在。当然，如能给患者提供一些选择最好，但切忌给予的选择过多。

  （二）给予支持与帮助

  （三）鼓励并引导患者说出自己的感受

  （四）给予希望

（五）检查患者的沟通准备状态

（六）为患者提供信息

为了维护自己的安全感，可以尝试下面一些法

•          注意自己对于患者的危机所产生的感觉与想法。这些感觉与想法会让你注意到你的安全感是否已经受到了伤害。同时可以对这些感觉与想法分析一下，看看哪些是合理的，哪些是过度的反应

•          把自己的想法与感受与可以信赖的人谈谈，不要老是闷在心里

•          到自己觉得安全的地方让自己放松一下

•          可以做些放松的运动，如太极或瑜珈

•          有条件的话，可以出门远游几天

•          可以从事一些自我表达的事情，如写作，绘画等等

二十、告知坏消息的方式以及告知时要注意的患者情况以及家属情况影响力

(1)建立关系"告知坏消息"的过程除了医疗目标之外，更是医生向患者及家人传递关怀和温暖，共同寻找希望、建立信任关系、结成治疗同盟的过程。因此，"以患者为中心"的各种建立关系的技能在此都适用。在这一阶段所不同的是需要医生对患者表达同情，需要更加关注患者及其家属的情感反应。

(2)病人和病人家属管理z在每一位患者身边都围绕着多个亲属，那么将坏消息告 诉谁呢?医生面临的第一个问题是z是告诉患者还是告诉患者的家属?第二个问题是z如果告诉患者的家属，应该告诉患者家属中的哪→位?这涉及病人和病人家属的管理问题。通常情况下，医生会将重症患者的坏消息优先告诉患者家属，并帮助患者家属向患者隐瞒病情，但这不→定是最好的选择。有时候，医生也会应患者的要求，只将坏消息告诉患者本人，而不告诉患者的家属。如果患者是一个自主性很强的人，他往往更倾向于要求医生将坏消息告诉他本人。因此，对于医生而言，应该注意平衡患者本人和患者家属的个性特点及愿望，本着对患者有利的原则，向患者或患者家属宣布坏消息。

如果将坏消息告诉患者家属，告诉他们中的哪一位呢?有些医生抱怨说，病人家属有很多，有时候你向这位解释完了，过不久又来一位要求重新解释，医生不得不花费很多精力应付患者的诸多家属。其实，避免这类问题的策略是对患者家属进行"管理"，这种"管理"包括：

·让病人家属推举出"领导者"，即"主事的人"。→般来讲，家中"主事的人"在家属中有威望，能够做出家庭决策，且能够协调家庭成员之间的关系。

·医生首先将"坏消息"告诉"主事的人"并通过沟通与其建立起良好的信任关系。

该家属能够在未来的医疗和医患关系处理中发挥权极作用，例如，鼓励患者与医生合作应对疾病的挑战，监督、支持患者的治疗过程，协调患者、家属与医生的关系。

·遵从"患者利益第一"的原则，当患者与家属，或患者家属之间在治疗方案、经济支出等问题上出现分歧，并有可能耽误患者治疗时，医生有必要出面协调患者与家属、或者患者家属之间的关系。

(3)渐进的阶梯式告知z在临床实践中，医生可以依据自身的经验对重症疾病的发 展趋势有一个基本的判断，并采用渐进的阶梯式告知方式。

·在初诊阶段给予危险信号提示。以便患者提前有一些接受疾病的心理准备。

·在随后的检查过程中，随时和患者或者家属沟通、讨论检查结果中出现的不良信息。

·当确切的诊断结果出来后，清楚地向患者或家属解释病情、介绍可能的治疗方案，并根据患者的病情、患者的身体和心理承受能力，以及患者的家庭经济状况向患者推荐备选治疗方案。

(4)做好过程告知z对于处在重症监护中，或手术过程中的病人，要尽可能做好治疗或处置过程的告知，随时让患者家属知道病人所处的状态，了解医生所做的努力，对于一些特殊的处置，要通过书面形式〈知情同意书)与患者家属进行沟通.

(5)了解患者和家属的想法，接受他们的担忧。得到患重病的坏消息后，患者和他们的家属自然会有太多的担心和恐惧，医生要耐心了解患者心中的想法，体察并接受他们的担心和恐惧。医生要意识到了解患者心中的想法，体察他们的感受对医疗决策和治疗效果是非常有帮助的，比如患者很担心治疗费用太高，因为其家庭的支付能力较差，那么治疗方案、药物使用方案就需要做相应的调整E如果乳腺癌患者害怕手术后失去胸部美观，那么医生就需要有相应的手术方案和补救措施。在医患沟通中，接受患者的担忧对建立良好的医患关系是非常必要的，即使患者或家属的担忧和恐惧超出了常人的范围，医生也要表现出充分的理解。在此基础上，医生可以做一些心理疏导工作，帮助患者恢复平静.

(6)恰当地表达同情与安慰。向患者或家属表达同情与安慰是告知坏消息阶段必不可少的，但是过早或走过场式地表达同情与安慰却有损于患者对医生的信任。Wassennan等(1984)认为简单的安慰本身并不是一种有效的支持性反应.如果不了解患者及家属的想法，不知道患者的担忧所在，或者在融洽的关系建立之前，医生向患者或家属表达同情与安慰，给人的感觉就会很虚假。因此，让患者及家属感到真诚的同情与安慰应该出现在了解了患者的信息、理解了患者的想法，体察到到患者的感受之后。

(7)给予切合实际的希望:每一位患者都希望自己的疾病能够治愈或有所改善，如果患者真的有望改善或康复，"给予希望"的话就可以轻轻松松说出来。但是面对那些改善和康复希望很小的重症患者，比如患严重中风或化疗失败的患者，给患者以希望就变得非常困难。那么医生该如何面对呢?这里提出三点建议z

•从正面谈话。例如，手术失败的概率为70%.成功的概率有30%.那么在与患者交流时，可以突出30%的成功机会。这样可以带动患者把希望放在这30%的概率上。

•使用辩证思维来劝解患者。例如"多亏发现得早，这已是不幸之中的万幸了";"否极泰来，不多想了，我们抓紧治疗，也许还有转机!"

•了解患者自己的"希望定位"和应对策略，如果患者是一个乐观的人，他自己就能够从厄运中找到希望所在。

(8)提供支持，建立治疗同盟。听到坏消息后患者及家属都会产生非常无助的感觉，医生的支持性言行能够尽快帮助患者及家属恢复被"坏消息"破坏的动力系统，重新回到理智行动中来。医生可以诚恳地向患者及家属表达"现在需要我们一起来面对这个困难，我们不会丢下你一个人自己去应付这件事……必要的时候，我会帮你们请其他专家来会诊。"

二十一、同理心

同理心，又叫做换位思考、神入、移情、共情。指站在对方立场设身处地思考的一种方式，即于人际交往过程中，能够体会他人的情绪和想法、理解他人的立场和感受，并站在他人的角度思考和处理问题。。主要体现在情绪自控、换位思考、倾听能力以及表达尊重等与情商相关的方面。

1.我怎么对待别人，别人就怎么对待我。

　　2.想他人理解我，就要首先理解他人。将心比心，才会被人理解。

　　3.别人眼中的自己，才是真正存在的自己。学会以别人的角度看问题，并据此改进自己在他们眼中的形象。

　　4.只能修正自己，不能修正别人。想成功地与人相处，让别人尊重自己的想法，惟有先改变自己。

　　5.真诚坦白的人，才是值得信任的人。

　　6.真情流露的人，才能得到真情回报。

　 将心比心：能够将当事人换成自己，设身处地去感受和体谅他人，并以此作为处理工作中人际关系、解决沟通问题的基础。 　　

感觉敏感度：具备较高的体察自我和他人的情绪、感受的能力，能够通过表情、语气和肢体等非言语信息，准确判断和体认他人的情绪与情感状态。　　

同理心沟通：听到说者想说，说到听者想听。　　

同理心处事：以对方有兴趣的方式，做对方认为重要的事情。

同理心包括三个条件：

(1)站在对方的立场去理解对方；

(2)了解导致这种情形的因素；

(3)把这种对对方设身处地的了解让对方了解。

二十二、沟通模型

一些专家学者倾向于从功能的角度来划分医患沟通技能的不同结构。比较著名的是“三功能模型”。依照这种模型，医患沟通技能主要包括三类：

   第一类技能的功能是用来建立良好的医患关系。下面是一些这类技能的例子：

    尊重病人

    与病人进行伙伴式的交流

    给予患者适当的心理支持

    对患者表示同情

    表现出良好的医风医德

  第二类技能是用来与病人沟通以了解病情的。下面是一些这类技能的例子：

    运用开放式问话方式

    能专注聆听病人的叙述

    在病人遇到表述困难时给予适当的帮助

    在不清楚的地方能要求病人给予进一步的解释

    了解病人的期望

    了解病人对其病情的想法与担心之处

    能通过适当的引导来收集有关病人不同方面的信息

    能对病人提供的信息进行简短的总结

 第三类技能是就病人的病况对病人进行解释。下面是一些这类技能的例子：

    用病人能理解的语言解释其病况

    能与病人一起讨论可能的治疗方案

    了解病人执行治疗中可能会遇到的困难

    运用一些有效的办法激励病人执行治疗方案

二十三、非语言沟通的重要性

非语言沟通又称肢体语言，指的是人们在沟通过程中，不采用语言作为表达意见的工具，而运用其他非语言的方式传递信息。

非语言沟通一般可以区分为动态和静态两种。静态非语言沟通包括容貌、体态、声调、衣着、服饰以及仪表。动态非语言沟通可根据所使用的符号系统分为四类：

  动觉系统：手势、表情、体态等

  超语言(额外语言)：音质、振幅、音调、停顿、流畅、语气、速度等

  时一空接近：时间、空间、朝向、距离等

  视觉沟通：目光接触等

非言语沟通的功能作用就是传递信息、沟通思想、交流感情。归纳起来是：

1、 使用非言语沟通符号来重复言语所表达的意思或来加深印象的作用；具体如人们使用自己的言语沟通时，附带有相应的表情和其他非言语符号。

2、替代语言，有时候某一方即使没有说话，也可以从其非言语符号上比如面部表情上看出他的意思，这时候，非言语符号起到代替言语符号表达意思的作用。

3、 非言语符号作为言语沟通的辅助工具，又作为“伴随语言”，使语言表达的更准确、有力、生动、具体。

4、调整和控制语言，借助非言语符号来表示交流沟通中不同阶段的意向，传递自己的意向变化的信息。

非语言信号在医患沟通中的重要性。

实战证明，医生的非言语沟通技巧对于医患之间沟通 效果具有很大的作用。Roter研究发现非言语沟通技巧好的医生常常在与病人的接触中能：

    更多地觉察与接受病人所发出的非言语信号，从而能更好地理解病人。

    对病人的非言语信息及时作出反应，让病人感受到医生在“聆听”他。

    有意识的抑制自己的一些非言语信号，以免对沟通效果产生负面影响。

二十四、生物医学模式的局限性

人们运用生物与医学联系的观点认识生命、健康与疾病。在关于健康与疾病的认识，人们认为健康是宿主（人体）、环境与病因三者之间动态平衡，这种平衡被破坏便发生疾病。这种以维持生态平衡的医学观所形成的医学模式，即生物医学模式。

局限性：

1.把人孤立出来，而不是从社会关系中来考察疾病
2.忽视病因的因果网络和因果关系的多样性
3.对人类自身对健康造成的损害估计不足
4.忽视非特异治疗方法
5.忽视了健康与疾病之间的过渡状态

6.把人分的太细，缺乏整体系统的观点；

7.只重视生物因素致病作用，不重视社会、心理、行为因素作用

二十五    医学模式（Medical model ）
 

     是指在不同历史阶段和科学发展水平条件下，人类为保护健康与疾病作斗争时观察、分析和处理各种问题的标准形式和方法。